Luennot LIIKUNTAVAMMOJEN PATOFYSIOLOGIA Miten biomekaniikka auttaa ymmärtämään vammojen syntyä ja paranemisprosessia * Harri Selänne 4 Jänteen vauriot ja paranemisprosessi * Pekka Kannus 6 Lihaksen vauriot ja paranemisprosessi * Minna Kääriäinen 9 Luun ja ruston vauriot ja paranemisprosessi* likka Kiviranta 10 PÄIVITETTY TIETO TAVALLISIMMISTA LIIKUNTAVAMMOISTA Polven eturistisidevamman tutkimus ja hoito * Jussi Rantanen 12 Akuutin selkävamman tutkiminen ja hoito * Jaro Karppinen 13 LIIKUNTA, ERITYISKYSYMYKSIÄ Tiedeuutiset: Satunnaistetut kliiniset tutkimukset (RCT) antavat lopullisen näytön liikunnan hyödyistä tai haitoista potilaille * Urho Kujala 15 lnfektiot ja liikunta* Olli J. * Harri Lindholm 20 Abstraktit 22 Luentotiivistelmät myös osoitteessa www.lts.fi 2 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Liikuntalääketieteen päivät 9.-10.10.2003 Liikunta &Tiede Toimitus: Liikuntatieteellinen Seura Stadion, eteläkaarre 00250 Helsinki puh: 09-4542720 fax. Teijo Pyykkönen Vastaava toimittaja: Leena Nieminen Toimituskunta: Mikael Fogelholm Pilvikki Heikinaro-Johansson Olli J. Kansi: Mainostoimisto Jahn & Halmetoja Oy Kuvat: Antero Aaltonen Julkaisija: Liikuntatieteellinen Seura ry Liikunta & Tiede on myös Liikunnan ja Terveystiedon Opettajat ry:n jäsenetulehti Paino: Vammalan Kirjapaino Oy Tilaukset: puh: 09-4542 720, fax : 09-45427222 Kestotilaus 29 euroa Vuositilaus 32 euroa 40. Heinonen Tuomo Pienimäki Tarja Nykänen, siht. Heinonen Reijo Häyrinen Pasi Koski Lauri Laakso Raija Laukkanen Susanna Rahkamo Eila Ruuskanen-Himma XII Liikuntalääketieteen Päivien suunnittelusta ja järjestelyistä vastaavat Liikunta lääketieteen keskukset ja Liikuntatieteellinen Seura. vuosikerta ISSN 0358-7010. 09-45427222 e-mail: lts@stadion.fi Internet: www.stadion.fi/LTS Päätoimittajat: Lasse Kannas (vast). Suunnittelutoimikunta: Harri Selänne, pj. Heinonen 16 LIIKUNTA ERITYISOLOSUHTEISSA Liikunta ja suorituskyky kylmässä * Juha Oksa 18 Liikunta lämpimässä pelkkää nesteytystäkö. Olli J
Tämä Liikunta & Tiede -lehden erikoisliite keskittyy kokonaisuudessaan päivien antiin ja toimii sekä käsiohjelmana että seminaarin raporttina. Päivät antavat erityisesti nuorille tutkijoille mahdollisuuden tutkimusraportointiin "kotikentällä" ennen siirtymistä kansainvälisille kongressikentille. Alan tutkimus keskittyy toisaalta laajoihin epidemiologisiin selvittelyihin ja syy-seuraussuhteiden kartoitukseen. Tähän liittyy päivien merkittävä käytännön haaste: tutkimustiedon välittäminen kriittisesti, mutta helposti ymmärrettävästi käytännön työn tekijöille. Päivien anti on ollut taattu: ajankohtaiskatsauksia ja tuoreita tutkimusraportteja. Uusia lajeja syntyy lähes kuukausittain ja erilaisia harrastusryhmiä perustetaan järjestäytyneen liikuntatoiminnan sisällä ja sen rinnalle. Parhaimmillaan se tuo tietoa ilmiöiden taustalla olevista mekanismeista, joskus varsin työläidenkin interventioiden avulla. Päivien suunnittelusta ja järjestelyistä vastaavat liikuntalääketieteen keskukset ja Liikuntatieteellinen Seura opetusministeriön tuella. Liikuntalääketieteen Päivät järjestetään nyt 12. 2003 * Paasitorni * Helsinki Liikuntalääketieteen Päivät pitävät pintansa muuttuvassa liikuntamaailmassa uomalaisten liikuntaharrastukset monipuolistuvat vuosi vuodelta. LIKES-tutkimuskeskus vuosien aikana vakiintunut ja löytänyt paikkansa tutkijayhteisössä. Päivät onnistuvat parhaiten näiden tahojen hyvällä vuorovaikutuksella. XII Liikuntalääketieteen Päivät 9.-10.10 . Liikuntakulttuurin monipuolistuminen lisää tarvetta saada tietoa erilaisten liikuntalajien ja liikkumistapojen terveysvaikutuksista ja tapaturmariskeistä. Liikuntalääketieteen Päivät ovat tutkijoiden ja soveltajien kohtauspaikka. Teijo Pyykkönen pääsihteeri Liikuntatieteellinen Seura LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Liikuntalääketieteen päivät 9.-10.10.2003 3. Päivien tavoitteena on alusta lähtien ollut tarjota suomalaista liikuntalääketieteellistä tutkimustietoa suomalaisille suomeksi. Eräänä käytännön sovellutuksena voidaan mainita liikuntareseptin merkityksen tutkiminen sairauksien ja tautitilojen hoidossa ja ennaltaehkäisyssä. Hyvät kuulijat ja lukijat Tervetuloa XII Liikuntalääketieteen Päiville. Päivät ovat vakiinnuttaneet asemansa alan vuotuisena suomenkielisenä kokonaiskatsauksena. kerran. Tänä vuonna ohjelmassa on 16 katsausta ja 48 tutkimusraporttia. Samalla heille avautuu tilaisuus saada vanhemmilta tutkijoilta palautetta tutkimustyöstään. Toisaalta tutkimus kahdentuu liikuntalääketieteellisten ongelmien hoitoon ja ennaltaehkäisyyn. Liikuntalääketieteellinen tutkimus on näiden Harri Selänne, LKT järjestelytoimikunnan pj
Liian vähäinen kuormitus puolestaan aiheuttaa kudoksen surkastumista. Sen avulla voidaan arvioida liikuntaelimiin kohdistuvaa kuormitusta ja se voi myös lisätä ymmärrystä liikuntaelinten sairauksien synnystä, hoidosta ja ennaltaehkäisystä. Ihmisen sisällä vaikuttavia voimia ei pystytä mittaamaan kuin erityisjärjestelyillä. Voimien suuruutta ja vaikutuksia yritetään teoreettisesti mallintaa fysiikan lakien mukaisesti. Erilaiset tukija liikuntaelimistön ryhtivirheet altistavat vammoille ja niiden korjaamisella voidaan vaikuttaa sekä liikuntavammasta paranemiseen että ennen kaikkea ennaltaehkäisyyn. HARRI SELÄNNE, HILKKA VIRTAPOHJA Miten biomekaniikka auttaa ymmärtämään vammojen syntyä ja paranemisprosessia. Kineettisen ketjun myötä esimerkiksi jalkaterässä oleva ryhtivirhe aiheut. Liikuntalääketieteellinen tutkimus on hyödyntänyt biomekaniikan lakeja selvittäessään tukija liikuntaelinvammojen syntymekanismeja, paranemista ja ennaltaehkäisyä. Pitkäaikainen, liiallinen kuormitus saattaa aiheuttaa pieniä mikrovauroita, jotka kuormituksen jatkuessa pahenevat. Ihmisen elimistö on kuitenkin varsin monimutkainen kokonaisuus ja nämä vaatimattomat rakennelmat kykenivät vain kömpelösti korvaamaan menetettyjen raajojen toimintaa. Tärkeimpänä ulkoisena vaikuttajana on painovoima, mutta päivittäin teemme työtä myös muita voimia, kuten kitkaa (kaikki liikkuminen, esineisiin tarttuminen), jousia (esimerkiksi lukon avaaminen, tietokoneen näppäimen painaminen), magnetismia (esim. Lisävauhtia tutkimukselle antoivat sodat, joissa amputoituneiden raajojen tilalle yritettiin kehittää toimivia proteeseja ihmisen omia rakenteita jäljittelemällä. Liian suuri kuormitus joko määrällisesti tai liian usein toistettuna voi aiheuttaa elimistölle kuormitusperäisen vamman. Fysiikan lisäksi tarvitaan tietämystä anatomiasta, fysiologiasta, hermolihasjärjestelmästä, ja kinesiologiasta. jääkaapin ovi) tai näiden yhdistelminä rakennettuja erilaisia koneita vastaan. Biomekaniikka liikuntalääketieteessä Tukija liikuntaelimet tarvitsevat sopivaa päivittäistä kuormitusta jotta kudokset vahvistuisivat ja pysyisivät terveinä. Jos tunnemme ulkoisten voimien suuruuden ja niiden vaikutuspisteen sekä lihasten kiinnittymispisteiden etäisyyden tukipisteestä, voidaan yrittää arvioida lihaksiin, jänteisiin tai niveliin kohdistuvien voimien suuruutta erilaisten mekaanisten mallien ja laskelmien avulla (Freund,Takala 1998). Luonnontieteiden kehittymisen myötä heräsi mielenkiinto hahmottaa ihmisen tukija liikuntaelimistöä mekaanisena koneena. Tapaturmien yhteydessä vaurio syntyy voiman ylittäessä kudoksen kestävyyden. Ihmiseen kehoon vaikuttaa ulkoisia voimia, joita vastaan hän joutuu ponnistelemaan lihasten tuottamien voimien avulla. Biomekaniikka tarkoittaa elimistöön vaikuttavien voimien tutkimista. Keskeistä tällaisessa tarkastelussa on selvittää, miten mekaaniset voimat vaikuttavat elimistöön ja sen toimintaan. Jo pelkkä asennon säilyttäminen edellyttää 4 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Uikuntalääketieleen päivät 9.-10.10.2003 lihasten aktiviteettia. Liikuntaelinten sairauksien tarkkoja syntymekanismeja ei aina tiedetä, mutta mekaanisen kuormituksen uskotaan olevan keskeistä. Nimensä mukaisesti biomekaniikka tarkoittaa biologistenjärjestelmien tutkimista mekaniikan avulla. Osa näistä vammoista liittyy työn mekaaniseen kuormitukseen, mutta suurin osa liikuntaelinten vaivoista ei kuitenkaan ole työn aiheuttamaa. Biomekaanisia ilmiöitä tutkivassa ryhmässä on liikuntatieteellisen ja liikunta-lääketieteellisen asiantuntemuksen ohella insinöörikoulutuksen pohjalta erikoistuneita henkilöitä. Mitä biomekaniikka on. Kudosten kestävyys on yksilöllinen ominaisuus, joka muuttuu kuormituksen vaikutuksesta ajan myötä
taa vamma-alttiuden lisäksi kompensatorisia mekanismeja muualla elimistössä. Saadakseen kantaluun sisäreunan ja jalkaterän sisäreunan alustaan, henkilö vie kompensatorisesti jalkaterän ylipronaatioon (kantaluu kääntyy sisäänpäin yli 8°) ja tukivaiheen pronaatioaika pitenee. Seuraavat alaraajan virheasentoon liittyvät biomekaaniset tekijät tulisi arvioida: 1) suorat vaikutukset kyseiseen niveleen tai sen luisiin osiin 2) epäsuorat vaikutukset läheisiin niveliin 3) haitalliset kompensatoriset asennot tai liikkeet 4) ikään liittyvät rakenteelliset seikat (kasvu) Haitallisina pidettävillä kompensatorisilla liikkeillä tarkoitetaan nivelen ääriasentoja, ylisuuria liikelaajuuksia, kestoltaan liian suuria liikkeen vaiheita tai virheellistä liikkeiden ajoitusta tai lihasten virheellistä aktivoitumisjärjestystä. Jalkaterän liikehäiriöiden biomekaniikka Ihminen ottaa noin 1200 askelta yhden kilometrin matkalla. Skeletal m alalignments of the lower quarter: Correlated and compensatory motions and postures. Riegger-Krugh C, Keysor JJ. Kävelyssä paino tulisi tällöin jalkaterän ulkosivulle. Kirjallisuus: Freund J, Takala E-P. Luiset asentovirheet voivat vaikuttaa pehmytkudosten kuormittumiseen. Suljetussa alaraajan liikeketjussa, jossa jossakin ketjun osassa on virheasento, liike voi johtaa jonkin toisen ketjun osan patologiaan distaalisesti tai proksimaalisesti. Koska ylija alipronaatio Nilkkanivelen/ jalkaterän virheasento Equinus Jalkaterän takaosan varus subtalaarinivelen supinaatio (calcaneus varus) Jalkaterän takaosan valgus Subtalaarinivelen ylipronaatio (calcaneus valgus) Jalkaterän etuosan varus Jalkaterän etuosan valgus Suora vaikutus läheisiin niveliin Sääriluun; sääriluun ja reisiluun; tai sääriluun, reisiluun ja lantion kiertyminen ulospäin Sääriluun; sääriluun ja reisiluun; tai sääriluun, reisiluun ja lantion kiertyminen sisäänpäin Subtalaarinivelen supinaatio ja siihen liittyvä kiertyminen koko alavartalon liikeketjussa Hallux valgus Subtalaarinivelen pronaatio ja siihen liittyvä kiertyminen koko alavartalon liikeketjussa Kompensaatio • lsovarpaan ja ensimmäisen metatarsaaliluun (ns. Henkilö kompensoi alaraajan asentovirheen useimmiten parantaakseen jalan kontaktia alustaan. J Orthop Sports Phys Ther 1996;23(2):164-171 HARRI SELÄNNE, LKT, ylilääkäri LIKES-tutkimuskeskus, Jyväskylä sähköposti: harri.selanne@likes.fi HILKKA VIRTAPOHJA, TtM, OMT-fysioterapeutti, koulutussuunnittelija, LIKES-tutkimuskeskus, Jyväskylä sähköposti: h iikka.virtapohja@likes.fi tit) pitäisi kuulua jokaisen alaraajaongelmapotilaan tutkimiseen. Degeneraatio voi johtua huomattavan suurista törmäyspaineista, nivelen kyvyttömyydestä ottaa vastaan iskuja voimakkaissa tai nopeissa nivelen asennon muutoksissa tai pienentyneestä nivelen kontaktipinta-alasta. Esimerkiksi henkilöllä, jolla on jalkaterän etuosan varusasento, virheasentoon liittyy korostunut subtalaarinivelen supinaatio, jos jalkaterän etuja takaosan linjaus säilytetään. Nivelen fysiologinenkin kuormittaminen, jos nivelet eivät linjaudu normaalisti, voi johtaa nivelruston degeneraatioon. Taulukko. Nivelten virheasentojen arviointi staattisissa olosuhteissa (asento) ja dynaamisissa liikkeissä (kävely, portaiden nousu, työskentely, liikunta-aktiviteekompensoivat jalan vääränlaista askellusta, ne voivat aiheuttaa pysyviä alaraajavaivoja. 1 säteen) yli liikkuvuus Subtalaarinivelen tai jalkaterän keskiosan ylipronaatio Polven yliojennus • Liiallinen sisäkierto koko alavartalon liikeketjussa Hallux valgus 1 säteen plantaarifleksioasento Toiminnallinen jalkaterän etuosan valgus Liiallinen tai pidentynyt jalkaterän keskiosan pronaatio • Liiallinen ulkokierto koko alavartalon liikeketjussa Hallux valgus Toiminnallinen jalkaterän etuosan varus • 1 säteen plantaarifleksioasento Hallux valgus Liiallinen tai pidentynyt jalkaterän keskiosan tai subtalaarinivelen pronaatio Liiallinen sääri/uun; sääriluun ja reisiluun; tai sääriluun, reisiluun ja lantion kiertyminen sisäänpäin ja lannerangan kierto vastakkaiseen suuntaan • Liiallinen jalkaterän keskiosan supinaatio Liiallinen sääriluun; sääriluun ja reisiluun; tai sääriluun, reisiluun ja lantion kiertyminen ulospäin ja lannerangan kierto samaan suuntaan LIIKUNTA & TIEDE 2003 , XII Liikuntalääketieteen päwät 9.-10.10.2003 5. Terveisiinkin alaraajoihin kohdistuu kävellessä koko kehon painon välittämä kuormitus, joka juoksussa kolminkertaistuu. Koska alaraajan luisista virheasennoista johtuvat kompensatoriset liikkeet voivat suoraan vaikuttaa kivun tai kudospatologian syntyyn, optimaalista paranemista ei tapahdu ennen kuin virheasentojen merkitys vaivan syntyyn on kartoitettu ja mahdollisuuksien mukaan korjattu. Seuraavassa tarkastellaan esimerkkinä jalkaterän liikehäiriöiden biomekaniikkaa. A biomechanical model for the distal upper limb. PREMUS98 abstraktikirja. Nilkan ja jalkaterän virheasentojen vaikutus alavartalon liikeketjuun. Jalan iskunvaimennusta kutsutaan pronaatioksi (kantaluu kääntyy pystylinjaan nähden 6-8° sisäänpäin). Alaraajan rakenteelliset tai toiminnalliset asentoja liikehäiriöt voivat muuttaa nivelen kuormitusta ja törmäysvoimia. Jalka mukautuu alustaan ja toimii iskunvaimentimena. Päivittäin askeleita kertyy noin 15 000 ja koko eliniän aikana kävelemme keskimäärin 100 000 kilometriä
Hyviä kontrolloituja tutkimuksia on kuitenkin niukasti. periaatteet sopivat. Samat periaatteet pätevät myös pehmytosavammojen leikkausten jälkeiseen eli postoperatiiviseen hoitoon. PEKKA KANNUS Jänteen vauriot ja paranemisprosessi Akuutit vammat ja rasitustyyppiset jänneongelmat Akuuteissa pehmytosavammoissa ( lihas, jänne, nivelside) syntyneen kudosvaurion paranemista on tutkittu runsaasti ja tänä päivänä tutkijat ovat melko yksimielisiä siitä, että solujen ja kudosten paraneminen koostuu kolmesta perättäisestä, osittain päällekkäisestä vaiheesta: 1) tulehduseli inflammaatiovaihe (0-5-7pv), 2) uudismuodostusvaihe eli proliferaatiovaihe (72lpv) ja 3) kypsymis-uudelleenmuokkautumisvaihe eli ma turaa tio-remodellaa tiovaihe (21 pv-12kk) ärvinen 1976, Järvinen &: Lehto 1993, Buckwalter 1995, Jozsa &: Kannus 1997, Buckwalter &: Grodzinsky 1999, Kannus 2000, Kääriäinen 2001, Kannus ym. 2003). Jänneongelmissa on kuitenkin oleellista ymmärtää, että varsin pieni osa jänneongelmista on sellaisia akuutteja vammoja (revähdyksiä ja repeämiä), joihin ym. 2003). Näiden etiologiasta, patofysiologiasta ja paranemisprosesseista (ja siten myös hoidosta) emme vielä tänäkään päivänä ymmärrä paljoakaan. Jänneproblematiikkaa hallitsevat erilaiset rasitustyyppiset ongelmat, kuten jännedegeneraatiot eli jännerappeumat (tendinoosit), jänteen ympäryskudosten muutokset (peritendiniitit, tenosynoviitit), jänteiden läheisten limapussien muutokset (bursiitit) ja jänteiden kiinnityskohtien ongelmat (insertiitit, apofysiitit). Jos kuormitus jatkuu, seurauksena voi olla kudoksen kumulatiivinen mikrotrauma, asteettainen rappeuma ja tendinoositilanne. 2002). Rasitus aiheuttaa pieniä säierepeämiä ja poikkisidosten katkeamia, jotka eivät ehdi parantua kunnolla ennen seuraavaa kuormituskertaa, jolloin vähitellen kehittyy inflammaatioreaktio kipuineen ja turvotuksineen. Yksilölliset erot voivat olla valtavia. Ulkoisina riskitekijöinä on pidetty erilaisia harjoitteluvirheitä (liian suuri määrä ja teho, liian nopea kuormituksen lisäys, väärä tekniikka, uupuneena harjoittelu), puutteellisia varusteita (jalkineet, vaatetus), ei-optimaalisia ympäristöolosuhteita (tuuli, kylmyys, kuumuus, kosteus, ohut ilmanala). ylirasituksella on rasitustyyppisten jänneongelmien synnyssä. Käytännön ongelmana tässä "mikrotrauma" prosessin havaitse. Emme tiedä edes sitä, kuinka suuri rooli rasituksella tai nk. Rasitustyyppisten jänneongelmien mikrotraumateoria Perinteisesti jänteiden rasitusongelmien ja -kipujen selitetään syntyvän kollageenisäikeiden mikrotraumojen puutteellisen paranemisen seurauksena. alaraajojen erilaisia virheasentoja ja eripituisuutta, lihasheikkouksia ja -epätasapainoja, yleistä kankeutta, nivelten jäykkyyttä tai yliliikkuvuutta, kasvu ikää (mutta toisaalta ikääntymistä), yli painoa, aikaisempia vammoja, tiettyjä perussairauksia ja huonoa paikallista verenkiertoa. Sisäisinä eli "henkilökohtaisina" pidetään mm. Rasitustyyppisten jänneongelmien riskitekijät Jänteiden rasitustyyppisten ongelmien riskitekijät jaetaan perinteisesti kahteen luokkaan: sisäisiin ja ulkoisiin Qozsa &: Kannus 1997, Kannus ym. Myös naisten riskiä saada jännevaivoja on pidetty suurempana kuin miesten. Samoin vallitsee varsin hyvä konsensus siitä, että akuuteissa pehmytosavammoissa konservatiivisen hoidon kulmakiviä ovat hoidon alkupäivinä KKKhoito (kylmä, kompressio ja kohoasento) ja lepo sekä inflammaatiovaiheen jälkeen asteettainen, kontrolloitu mobilisaatio, lihasharjoittelu ja varhainen painovaraus (Kannus 2000, Kannus ym. Toisilla henkilöillä Akillesjänteet pysyvät oireettomina huolimatta vuosia jatkuneesta kovasta maratonrää6 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Liikuntalääketieteen päivät 9,·10.10.2003 kistä kun taas toinen saa tyypilliset Akillesperitendiniittioireet vaikka on kaikkea muuta kuin aktiivinen liikunnan harrastaja
C: < 0,) .... Tällaisia ovat mm. C: 3 u, 0,) CD ::::s 0,): -· CD 0,): :::r ::::s .... Tällä hetkellä ajatellaan, että liikunnan harrastajien tendinoosin kehittymisessä avainsanoja olisivat ylirasitus ja toistuvat mikrotraumat, jänteen vähentynyt verenkierto (johtaen paikalliseen hypoksiaan, alentuneeseen aineenvaihduntaan ja ainakin hetkellisesti jänteen sisäiseen hypertermiaan) sekä jännekudoksen huono paranemistaipumus (johtuen esim. < ""'I 0,) u, ;::.C: u, -· 0,) .... ::::s .... Verenkierron voidaan olettaa olevan varsin tärkeä tekijä kudosvaurioiden paranemisprosessissa ja on hyvin mahdollista, että jänteiden ylirasitustilanteessa ja degeneraatioprosessissa jännekudoksen niin kapillaritason kuin makrotason verenkierto on häiriintynyt. Tendinoosin syyt ja syntytapa ovat kuitenkin paljolti tuntemattomia eikä tiedetä, mikä on jänteen kudosopillinen tila (degeneraatiota vai ei) jänneongelmien varhaisissa vaiheissa (Paavola 2002). erilaiset jännematriksin metalloproteinaasit (MMPs) , proteiinikinaasit, apoptoosi, typpioksidi, sytokiinit, kasvutekijät ja neuropeptidit (Fenwick ym. Akillesjänteiden kroonisissa peritendiniiteissä (Kvist 1994) ja rasitustyyppiset jänneongelmat paikallistuvat usein niihin kohtiin jänteitä, joissa verenkierto on huonoin (esimerkkinä supraspinatusja Akillesjänteiden ongelmien tyyppi paikat). Toisaalta jännekipua ei selitä pelkkä degeneraatiokaan, koska usein jännedegeneraatio on täysin oireeton ja potilaan voi tuoda lääkäriin vasta tällaisen jänteen repeytyminen. 2002). 2000, Khan 2002) . .. Muut tekijät rasitustyyppisten jänneongelmien synnyssä Jänteiden verenkierto ja jännekudoksen rappeuma. -· 0,): < ::::s CD ::::s ""'I CD CD ""'I ::::s 0,) ~"C -· "C CD CD ::l. Toisaalta tiedetään, että jännedegeneraatio voi kehittyä täysin hiljaisesti ilman mitään oireita ja että valtaosassa degeneroituneista jänteistä ei ole löydettävissä inflammaation merkkejä (Kannus & Jozsa 1991, Alfredson ym. 2002,Jain ym. -· < CD ::::s ::::s 'S. Vaihtoehtoisesti on viime aikoina esitetty, että kivun syy olisi mekaaninen tai biokemiallinen ärsytys (Khan ym. Mitä pidempään jänne on oireillut, sitä varmempaa on, että jänteestä löytyy inflammaation merkkien sijasta rappeumamuutoksia (Khan ym. ""'I 0,) C: 1 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Uikuntalääketieteen päivät 9.~10.10.2003 7. Tätä teoriaa tukevat havainnot siitä, että leukosyyteissä on kollageenin ja muiden ECM-proteiinien hajotukseen kykeneviä entsyymejä Qozsa & Kannus 1997) ja että tulehduksen välittäjäaine prostaglandiini El:n lisäys jänteen ympäryskudokseen saa jänteessä aikaan rappeumamuutoksia (Sullo ym. misessa ajoissa on, että säikeiden mikrotraumojen ja kudostason toimintahäiriöiden sanotaan syntyvän selvästi, jopa viikkoja, ennen ensimmäisiä kliinisiä oireita, jolloin asioihin puuttuminen voi jäädä liian myöhäiseksi (Leadbetter 1992, Jozsa & Kannus 1997). 2001, Ireland ym. ::::s CD CD :::r ::::s 0,) < ""'I ""'I 0,): 0,) :::r u, CD .... 2000, Kannus ym. Noin kolmasosalla täysin oireettomasta aikuisväestöstä löytyy jänteistä selvät rappeuman merkit eikä ole tietoa siitä, onko tämä osuus suurempi niillä, joilla on ollut jänneongelmia nuorempana (Kannus & Jozsa 1991). Lopuksi on aiheellista kysyä, mistä jännekipu johtuu, koska useimmiten kipu (ei itse jänteessä havaitut muutokset) ajavat potilaan lääkäriin (Khan ym. Suuri ongelma on, että ihmisjänteiden verenkiertoa ei ole tutkittu jänteiden rasitusongelmien akuuteissa vaiheissa Qozsa & Kannus 1997). 2002, Maffulli ym. 3 ""'I .... Ainoa oikea vastaus on, että emme tiedä! Selvästikin ym. nivelrikko). Myös vapaiden radikaalien (free radicals) ja kuormituksen aiheuttaman jänteensisäisen lämmönnousun (hypertermia) on ehdotettu myötävaikuttavan jännedegeneraation syntyyn (Archambault ym. 2002). Kapillaaritukkeumat eli okluusiot ovatkin tavanomainen havainto esim. Perinteisen käsityksen mukaan tendinoosi kehittyy asteettain jänteen eri inflammaatiovaiheiden kautta. 2002). CD< ~3 C: -· C. Edellisessä jänteen mekanoja kipureseptorit olisivat jollain tavalla yliherkistyneitä venytykselle, paineelle, puristukselle tai tärinälle, kun taas jälkimmäisessä kipureseptorit (yli)reagoisivat ke"C 0,) ""'I 0,) ::::s CD 3 -· 0,) -· "C C: 3 C: u, 3 C: 0,) .... Monet asiat ja tekijät ja niiden spesifiset roolit jänneongelmien synnyssä ja hoidossa ovat kuitenkin paljolti selvittämättä, joskin niiden tutkimus on vilkasta. jänteen inflammaatioteoria ei pysty tyhjentävästi jännekipua selittämään, koska kroonisissa, kivuliaissa jänteissä ei useimmiten ole inflammaation merkkejä (vain degeneraatiota). Samoin puuttuvat sellaiset kokeelliset työt, jotka selventäisivät verenkierron osuutta jännerappeumien degeraatioiden syntyprosessissa. jänteen tai sen osan epäedullisista verenkierto-olosuhteista tai henkilön ikääntymisestä ja perussairauksista) (Kannus ym. Tällainen rinnakkaislöydös ei kuitenkaan kerro vielä mitään varmaa syys-seuraussuhteista kumpaankaan suuntaan ja molempia esiintyy myös itsenäisesti Qozsa & Kannus 1997). 2000). C: -· ::::s 0,): ::::s ::::s 0,) .... Kaikki jänteiden biopsiatutkimukset on tehty varsin pitkään oireilleista jänteistä (koepalat otettu vasta jänneoperaation yhteydessä) ja osassa rappeutuneista jänteistä on löydetty myös kroonisen peritendiniitin muutokset (kiinnikkeet, paksuuntumista) (Kannus ym. u, CD u, u, u, 0,): CD ::::s 0,) :::r < 0,) C: -· ::::s ::::s u, 0,) ::::s -· 0,) < 0,) .... Onkin todennäköistä, että tendinoosi on lopputulos, johon on monta eri syytä ja siihen voi johtaa monta hyvinkin erilaista tietä ( vrt. ::::s 0,) -· .... 2002, Murrell 2002). lnflammaatio ja jännekudoksen rappeuma Valtaosassa liikunnan harrastajien jännerepeämistä revenneessä jänteessä on havaittavissa degeneraation eli tendinoosin merkit jo ennen repeämää (Kannus & Jozsa 1991). -· u, .... Mistä kipu johtuu rasitustyyppisissä jänneongelmissa. 2001, Fu ym. 1995). 2001). 2002)
Sports Medicine 15, 78-89. Kannus P, Paavola M, Paakkala T, Parkkari J, Järvinen TAH, Järvinen M. Fenwick SA, Curry V, Harrall RL, Hazleman BL, Hackney R, Riley GP. Sitä ei kuitenkaan tiedetä, häipyykö ajan saatossa vain kipu vai korjautuvatko myös jänteessä todetut rappeumamuutokset. (1992) Cell-matrix response in tendon injury. Kannus P, Parkkari J, Järvinen TLN, Järvinen TAH, Järvinen M . Lancet 360, 1565-1566. BMJ 327, 7579. Haake M, Buch M, Schoellner C, Goebel F, Vogel M, Mueller I ym. Kvist M. Basic science and clinical studies coincide : active treatment approach is needed after a sports injury. Kannus, P. The effect of early mobi lization and immobilization on the healing process following muscle injuries. (1993). 120001 ln vivo investigation of ECRB tendons with microdialysis technique no signs of inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow. Järvinen, M., & Lehto, M.U.K. Academic Dissertation, University of Turku, Turku, Finland . Human Kinetics, Champaign, 1 L, USA. (2002) Time to abandon the "tendinitis" myth. mialliseen ärsytykseen, jonka aiheuttajaksi tai välittäjäksi on epäilty mm. Archambault JM, Wiley JP, Bray RC. Paavola M, Kannus P, Paakkala T, Pasanen M, Järvinen M. (2001) The effects of prolonged peritend ious administration of PGE1 to the rat Achilles tendon: a possible animal model of chronic Achilles tendinopathy. (2002) lncreased expression of matrix metalloproteinase 1 (MMP1) in 11 patients with patellar tendinosis . Sports Med 18, 173-201 Kääriäinen, M . (2002) Achilles tendinopathy. sellaisia aineita kuin kondroitiinisulfaatti, glutamaatti, CGR-peptidi, substance P ja neurokinin A. J Bone Joint Surg 84-A, 2062-2076. Sullo A, Maffulli N, Capasso G, Testa V. (2002) Treatment of rheumatoid tenosynovitis with cytokine inhibitors. Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons 7, 291-299. (2001) Adhesion and Biomechanics in Regenerating Skeletal Muscle. (2001) Expression of transforming growth factor-b isoforms and their receptors in chronic tendinosis. (2003) Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomized controlled multicentre Trial. 119911 Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. Fu SC, Chan BP, Wang W, pau HM, Chan KM, Rolf CG. Acta Orthop Scand 71, 475-479 . Leadbetter WBC. & Grodzinsky, A.J. Emme myöskään tiedä sitä, miksi pitkällä aikavälillä (vuosien saatossa) rasitustyyppiset jänneongelmat useimmiten lievittyvät tai häviävät kokonaan (Paavola ym. (1995) Exercise loading of tendons and the development of overuse injuries Sports Med 20,77-89. BMJ 324, 626-627. (2002) Tendon healing: can it be optimised. J Bone Joint Surg (Am) 73, 1507-1525. Murrell GA. Radiologe 42 :766-770. Khan KM, Cook JL, Maffulli N, Kannus P. Brit J Sports Med 36, 392-393. Toisin sanoen monilla näistä ongelmista näyttäisi olevan hyvä pitkäaikaisprognoosi. Clin Sports Med 11, 533-578. Jännetutkijoille näyttää riittävän työsarkaa pitkäksi aikaa eteenpäin. 120001 Long-term prognosis of patients with achilles tendinopathy. Am J Sports Med 28, 634-642. Buckwalter, J. (2000) Where is the pain coming from in tendinopathy. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. An observational 8-year followup study. 12000) lmmobilization or early mobi lization after an acute soft-tissue injury. Järvinen, M . Brit J Sports Med 34, 81-83. J Anat 199, 231240. (2002) Understanding tendinopathies. Physician and Sportsmedicine 28, 55-63. (1995) Should bone, soft tissue, and joint injuries be treated with rest or activity7 Journal of Orthopaedic Research 13, 155-156. Brit J Sports Med 36, 315-316. (2002) Pathophysiology of tendon overuse injuries Iin German). PEKKA KANNUS professori Tapaturmat ja osteoporoosi -yksikkö, UKK-instituutti ja Lääketieteen laitos, Tampereen yliopisto, Tampere sähköposti: pekka.kannus@uta.fi 8 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Uikuntalääketieteen päivät 9.· 10.10.2003 Kirjallisuus Alfredson H, Ljung B-O, Thorsen K, Lorentzon R. Kannus P, Jozsa L. lreland D, Harrall R, Curry V, Holloway G, Hackney R, Hazleman B, Riley G. Academic Dissertation, University of Tampere, Tampere, Finland. (1999) Loading of healing bone, fibrous tissue, and muscle: implications for orthopaedic practice. Jain A, Brennan F, Nanchahal J. 2003). Jozsa, L., & Kannus, P. 12001) Multiple changes in gene expression in chronic human Achilles tendinopathy. Anatomy, Physiology, and Pathology. (1976) Healing of a Crush lnjury in Rat Striated Muscle with Special Reference to Treatment of Early Mobilization and lmmobi lization. Maffulli N, Moller HD, Evans CH. (19971 Human Tendons. Matrix Biol 20, 159-169. Scand J Med Sci Sports, 13, 1 50-154. Buckwalter, J.A. 2000, Haake ym. A. A controlled study of 891 patients. Acta Orthop Scand 73, 658662. Paavola M, Kannus P, Järvinen TAH, Khan K, J6zsa L, Järvinen M . J Orthop Sci 6, 349-357 .. (2003) A short review. (1994) Achilles tendon injuries in athletes . Current Concepts Review
Luustolihaksella on hyvä paranemiskyky, jonka perustana ovat lihassyiden reservisolut, ns. satelliittisolut, jotka heräävät toimintaan vasta lihassyiden vaurioituessa. Lihasvammat voidaan jakaa kahteen eri alatyyppiin eli ns. Suurin osa lihasvammoista aiheutuu iskun tai voimakkaan venähdysvamman seurauksena. 10-55% kaikista urheiluvammoista on lihasvammoja eli ne muodostavat suurimman yksittäisen urheiluvammojen ryhmän. Paranemisprosessin aikana katkenneiden lihassyiden päiden täytyy siten toisaalta korjata rakenteensa ja toisaalta sitoutua tiukasti ympäröivään sidekudokseen toiminnallisen jatkuvuuden muodostamiseksi. Samanaikaisesti dystrofiinimolekyyliketjun proteiinien (dystrofiini, b-DG, a-SG) ja merosiinin määrä kasvaa kontrollitasolle viitaten mahdolliseen integriinija dystrofiinimolekyylikompleksien toisiaan täydentävään rooliin. "shearing" -tyyppiseen ja "in situ nekroosi" -tyyppiseen vammaan. Regeneraatioprosessi muistuttaa lihaksen muodostumista sikiökehityksen aikana ja on samanlainen riippumatta vammamekanismista. Aikuisissa lihassyissä on todettavissa syiden reunoilla sijaitsevat tumat sekä tyypillinen poikkijuovainen kuvioitus. "Shearing" -tyyppisessä vammassa ympäröivien tukirakenteiden vaurio johtaa lihas-jänne-kompleksin jatkuvuuden katkeamiseen. Paranemisprosessissa reservisolut eli satelliittisolut aktivoituvat, jakaantuvat ja erilaistuvat myoblasteiksi, jotka ovat eräänlaisia varhaislihassoluja. Integriinit ovat solukalvon läpäiseviä adheesiomolekyylejä, jotka osallistuvat monimutkaisiin biologisiin prosesseihin sikiönkehityksen aikana ja ovat tärkeitä kudoksien rakenteen ylläpidossa. sidekudosarven muodostuminen Sidekudosvaurion vuoksi lihasvamman paranemiseen liittyy myös sidekudosarven muodostuminen, joka voi toisaalta tukea tai kilpailla lihasvamman paranemisprosessin kanssa. MINNA KÄÄRIÄINEN Lihaksen vauriot ja • paranem1sprosessit Poikkijuovaisen lihaksen kudosvauriot ovat melko yleisiä. Lihassyiden kiinnittyminen eli adheesio solunulkoiseen materiaaliin varhaisen paranemisprosessin aikana on kuitenkin välttämätöntä, jotta jänne-lihas-jänne-yksikön jatkuvuus palautuu ja siten lihaksen kyky supistua yhtenäisenä yksikkönä voimaa ja liikettä tuottaen myös palautuu. Tämä ilmiö antaa perusteet varhain aloitetulle mobilisaatiolle lihasvamman hoidossa. Lihassolujen kiinnittyminen solunulkoiseen sidekudokseen tapahtuu mm. Myöhemmin paranemisprosessin aikana kun regeneroituvien lihassyiden päihin muodostuu uudet lihasjänneliitokset, lisääntynyttä lateraalista adheesiota ei enää tarvita ja a 7 integriinin ja vinkuliinin määrä lateraalisella solukalvolla laskee. Kudosvauriot liittyvät tapaturmavammoihin, esim. Paranemisen alkuvaiheessa kiinnittyminen solunulkoiseen materiaaliin tapahtuu paranevien lihassyiden reunaosissa. Myoblastit yhtyvät monitumaisiksi myotubuluksiksi. Tukirakenteiden säilyessä ehjinä lihas voi parantua täydellisesti. Katkenneet lihassyyt menevät kuolioon n. "Shearing" tyyppisen lihasvamman jälkeen katkenneet lihassyyt vetäytyvät ja niiden väliin muodostuu aukko. "In situ nekroosi" -tyyppisessä vammassa, jonka voivat aiheuttaa esim. Edellä mainitussa paranemisen vaiheessa paranevien lihassyiden kärjet eivät voi vielä kiinnittyä tiukasti sidekudokseen. Lisääntynyt, tehokkaampi lateraalinen adheesio mahdollistaa toiminnallisen yhteyden korjaantumisen. Kyseinen aukko täyttyy verenpurkaumalla, joka myöhemmin korvautuu sidekudosarvella. Lisäksi lihastaudit kuten myosiitit eli lihastulehdukset, perinnölliset lihasdystrofiat ja erilaiset aineenvaihdunnalliset häiriöt voivat aiheuttaa lihassyiden kuolion. integriiniin ja dystrofiiniin liittyvien proteiinien muodostamien adheesiomolekyylikompleksien välityksellä. Myotubulukset täyttävät ensin tyhjät tyvikalvosylinterit ja kasvavat sitten niistä ulos pyrkien katkenneiden lihassyiden välissä olevaan runsaaseen arpikudokseen. "Shearing" -tyyppinen vamma, jossa repeytyvät lihassyiden lisäksi myös tyvikalvo ja ympäröivät sidekudoskalvot, on yleisempi. Vain aktiivinen mekaaninen stimulaatio näyttää stimuloivan lisääntynyttä lateraalista adheesiota. Integriinit osallistuvat myös haavan paranemiseen sekä useisiin patologisiin prosesseihin. puudute tai käärmeen myrkky, lihassyyt menevät kuolioon ehjän tyvikalvon sisällä. 1-2 mm matkalta säilyneen tyvikalvon sisällä ja syöjäsolut syövät tuhoutuneen kudoksen. iskuvammoihin, liitännäisvammana luunmurtumiin ja erilaisiin urheiluvammoihin kuten revähtymiin. Lateraalinen adheesio vähentää vammautetun lihaksen uudelleen repeämisen mahdollisuutta ja mahdollistaa lihaksen käytön ennen regeneraatioprosessin päättymistä. Tyhjä tyvikalvosylinteri toimii suojana jonka sisällä lihaksen paranemisprosessi käynnistyy. Myöhemmin paranemisprosessin aikana sidekudosarpi pienenee, paranevat lihassyyt asettuvat lomittain ja kiinnittyvät tiukasti sidekudosarpeen, josta merkkinä nähdään uusien pienien lihasjänneliitoksien muodostus lihassyiden päissä. Kokeellisesti on todettu tehostunut lateraalinen adheesio, josta osoituksena on a7 ja bl integriinin mRNA:n lisääntynyt ekspressio sekä a7 integriinin ja vinkuliinin immunoreaktiivisuuden lisääntyminen lateraalisesti regeneroituvien lihassyiden solukalvolla. MINNA KÄÄRIÄINEN Kirurgian klinikka, Plastiikkakirurgia, TAVS, Tampere sähköposti: minna.kaariainen@uta.fi UIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Liikunta~etieteen päivät 9.· 10.10.2003 9
Luusiirteitä voidaan käyttää luutumisen edistämiseksi ja luupuutosalueiden täyttämiseen. Murtuma-alttiutta lisäävät erilaiset luun sairaudet, esimerkiksi osteoporoosi. ILKKA KIVIRANTA Luun ja ruston vauriot ja • paranem1s• prosessi Perusero luun ja ruston vaurioiden korjaantumisessa on se, että murtunut luu voi parantua täysin alkuperäisen veroiseksi, mutta ruston korjaantumistaipumus on lähes olematon. Murtuma voi olla yksinkertainen poikkimurtuma tai pirstaleinen murtuma sen mukaan, millainen vammamekanismi on ollut ja kuinka suurienergisestä vammasta on ollut kyse. Nämäkin murtumat saadaan yleensä luu tumaan, kun leikkauksessa poistetaan murtumapintoja peittävä sidekudos ja kiinnitetään murtumakappaleet tukevasti toisiinsa. Murtuman lujittumiseen yläraajassa kuluu keskimäärin 8-12 viikkoa ja alaraajassa 12-16 viikkoa. 2001). Putkiluu tuottaa yleensä kallusta myös hohkaluuta enemmän. Korjaustapahtuma alkaa murtuma-alueen verenpurkaumassa, johon muutaman tunnin kuluessa murtumasta kulkeutuu tulehdussoluja ja tulehdusvälittäjäaineita. Luunmurtumien hoitoon on ollut käyttökelpoisia ja erinomaisia hoitotuloksia jo vuosikymmeniä, mutta nivelruston korjausmenetelmät ovat parhaillaan kiivaan kehittämistyön alla. Jos luutuminen ei tapahdu 6-8 kk kuluessa, on kyse luutumattomasta murtumasta. Schenk 1998). Luunmurtumat Luunmurtumat jaetaan suljettuihin murtumiin tai avomurtumiin sen mukaan, onko murtumakohdan päällä oleva iho säilynyt ehjänä, vai onko luu lävistänyt ihon. Aktiivisen kallusmuodostuksen lisäksi murtuma-alueelle ilmestyy osteoklastisoluja, jotka syövät kuollutta luukudosta murtumapinnoilta ja tekevät tilaa uudelle luunmuodostukselle. Rustovaurio voi toisaalta syntyä myös polveen kohdistuneen suoran iskun tai pitkäaikaisen toistuvan mekaanisen rasituksen seurauksena. Jos murtumakappaleet asettuvat täysin kohdalleen ja kiinnitys on tukeva, voi korjaantuminen tapahtua jopa ns. Luunmurtuman paraneminen on sarja osittain päällekkäisiä solujen toimintoja, jossa on paljon yhtymäkohtia luuston kasvunaikaisten kehitysvaiheiden kanssa (ks. Tämänjälkeen,jo muutaman päivän kuluessa, kalluskudokseen tulee luusoluja eli osteoblasteja ja kallus alkaa luutua. Rustovauriot Rustovaurio syntyy usein nivelen vääntövamman yhteydessä, jolloin vammaan voi liittyä nivelkierukan tai nivelsiteiden repeämiä ja hohkaluuvaurio. Jos murtuma ei luudu edellä mainitussa aikataulussa, puhutaan hidastuneesta luutumisesta. Hyviä pitkäaikaistuloksia on saatu rustosolusiirremenetelmällä, jossa rustovaurio korjataan potilaan omilla viljellyillä rustosoluilla. Myös ruston rakenneosien geneettiset virheet voivat lisätä ruston vaurioitumisen riskiä (Helminen ym. Alttius rustovammoille lisääntyy, jos kudoksen mekaaniset ominaisuudet ovat heikentyneet esimerkiksi pitkäaikaisen kipsauksen tai muusta syystä johtuvan nivelen vähentyneen kuormituksen vuoksi (Arokoski ym. Tällöin luu vahvistuu ja murtunut luu pystyy jo kantamaan normaalia kuormaa. muovautumisvaiheessa kuukausien ja vuosien kuluessa murtuma-alueen umpinainen !uusilta muuttuu entisen kaltaiseksi luuksi. Vamman vakavuus ja pahenemistaipumus riippuvat vaurion suuruudesta, sijaintipaikasta ja nivelessä olevista mahdollisista muista vaurioista. Murtuma-alueella olevat virheasennot voivat oieta ja putkiluuhun muodostuu uudestaan ydinontelo. Nivelrustovaurioiden luonnollinen kulku tunnetaan puutteellisesti eikä yksittäisestä vauriosta voida varmuudella sanoa, johtaako ruston tuhoutuminen nopesti nivelrikon kehittymiseen vai pysyykö vaurio ennallaan pitkiäkin aikoja. suoralla luutumisella ilman kallusreaktiota. Luutumisnopeus hidastuu, jos luun verenkierto on heikkoa tai jos potilaan yleiskunto ja luun laatu ovat heikkoja. Jos vammautunut raaja kipsataan, pystyvät murtumakappaleet liikkumaan jonkin verran toistensa suhteen, mikä lisää kalluksen muodostumista. Osteoblastien ja osteoklastien aktiivinen toiminta ja verisuonten kasvu muuttaa organisoitumattoman kalluskudoksen vähitellen normaaliksi kerrosra1 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Uikuntatääketieteen päivät 9.-10.10.2003 kenteiseksi luuksi. Ns. Tällaisia huomioon otettavia tekijöitä. 2001). Lapsilla luutuminen on lähes kaksi kertaa nopeampaa kuin aikuisilla. Aluksi murtumakappaleet kiinnittyvät toisiinsa luukalvon solujen tuottamalla säierustoisella kudoksella (periosteaalinen ja endosteaalinen kalluksen muodostus). Nivelruston vaurion korjaantumattomuus on tiedetty jo vuosisatoja ja osoitettu myöhemmin useissa tutkimuksissa (Hunziker 2002). Jos murtuma kiinnitetään tukevasti levyllä ja ruuveilla tai käytetään ydinnaulausta, jää kalluksen muodostuminen korjausprosessin aikana vähäiseksi
Helminen HJ, Aro koski JPA, Kiviranta 1. Saunders, Philadelphia, 1998. Hangody L, Fules: Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints. 1980). 1990-luvulla kehitettiin useita menetelmiä, joilla vaurioituneesta polvesta pystyttiin ottamaan sylinterin muotoisia rustoluusiirteitä vaurioituneen alueen korjaamiseksi Rustoluusiirteet otetaan ehjältä, vähän painoa kantavalta nivelen reuna-alueelta. Nivelruston etiopatogeneesi. 117:1617-26, 2001 . Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: Average 11-year follow-up. Suomen Lääkärilehti 2001 ;51-52 5259-5264. Jos vaurio on ollut syvä, muodostuu luupuutosalueelle normaalia rustonalaista luuta, mutta alunperin nivelrustoiselle alueelle kehittyy säierustoa (Furukawa ym. Solut alkavat muodostaa rustokudosta, joka kiinteytyy viikkojen kuluessa kuormitusta kestäväksi kudokseksi ja voi vuoden jälkeen vastata jäykkyydeltään tervettä nivelrustoa. Toimenpiteessä irralliset rustokielekkeet poistetaan, samoin tuhoutunut rustokudos ja rustonalaisluun pinta verestetään (Steadman ym. Rustoluusiirteillä tehdyn korjauksen suositeltu laajuus on 1-4 cm2 (Hangody ja Fules 2003). ovat nivelsiderepeämän aiheuttama nivelen väljyys, alaraajan tai polvilumpion virheasento, rustovaurioon liittyvä luupuutos tai nivelkierukan repeämä. Sauma tiivistetään kudosliimalla lukuun ottamatta pientä aukkoa, jonka kautta rustosolut ruiskutetaan luukalvon alle muodostuneeseen taskuun. Ennen takaisin lähettämistä tehdään soluviljelmän steriliteetin testaus ja laadunvarmistus. Shapiro F, Koide S, Glimcher MJ. Rustokudos on kehittynyt kantamaan kuormaa, mikä on ilmeisesti tapahtunut osittain kudosvaurion paranemiskyvyn kustannuksella. Schenk RK. Vaurioalue peitetään sääriluun etupinnalta otetulla luukalvolla, joka sitten ommellaan kiinni ympäröivään terveeseen rustoon. Solut toimitetaan kudosviljelyliuoksessa ampullassa, jossa on noin 6 miljoonaa rustosolua. Furukawa T, Eyre DR, Koide S, Glimcher M J. Yhä yleisemmäksi on muodostumassa käytäntö, jossa rustoluusiirrettä käytetään pienehköihin vaurioihin, jotka voidaan korjata yhdellä isolla tai korkeintaan kahdella siirteellä. 2003) . 2001). Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. J Bone Joint Surg 1993;75-A:532-553. verisuonet, imusuonijärjestelmä ja sensorisia viestejä välittävät hermot. Suositeltu käyttöalue on alle 1 cm halkaisijaiset rustovauriot ja tavoitteena on saada vaurioalueelle korjauskudos, joka estää rustovaurion laajenemisen. Säierustosta puuttuu normaalille nivelrustolle tyypillinen kollageenisäikeiden järjestäytyminen, kollageenisäieverkosto muodostuu tyypin I kollageenista ja kudoksen biomekaaniset ominaisuudet ovat huonommat kuin nivelrustossa (Hunziker 2002). Rustosolusiirreleikkaus soveltuu erityisesti suurten (yli 2 cm 2), oireita aiheuttavien rustovaurioiden hoitoon. Nivelruston korjaantumisominaisuuksiin vaikuttaa merkittävästi ruston ainutlaatuinen rakenne. Samalla otetaan nivelen reuna-alueelta, vähän kuormittuvalta nivelpinnalta, rustoa noin 5 x 15 mm suuruiselta alueelta (300-500 mg) rustosolujen viljelyä varten. Koska rustossa ei ole verisuonia, ei pinnalliseen rustovaurioon synny tulehduksellista reaktiota, joka vetäisi puoleensa arpikorjauksessa tarvittavia soluja. Hunziker EB. Duodecim. ILKKA KIVIRANTA, ylilääkäri, dosentti Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Jyväskylä sähköposti: ilkka.kiviranta@uku.fi Kirjallisuus Arokoski JP, Lammi MJ, Hyttinen MM, Kiviranta 1, Parkkinen JJ, Jurvelin JS, Tammi Ml, Helminen HJ. Rustosta puuttuvat mm. 1993). J Bone Joint Surg 1980;62A:79-89. Biochemical studies on repair cartilage resirfacing experimental defects in the rabbit knee. Kirjassa Skeletal trauma (BD Browner, JB Jupiter, AM Levine, PG Trafton, toim.) ss.33-74. J Arthroscopy 2003;19:447-484. Yhden ampullan solumäärällä voidaan hoitaa laajuudeltaan 4-6 cm 2 rustovaurio. Cell origin and differentation in the repair of full-thickness defects of articular cartilage. Toinen rustosolusiirteeseen liittyvä toimenpide on avoleikkaus, jossa vaurioalue ensin puhdistetaan huonosta rustosta poistamalla rusto luun pintaa myöten. LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Uikuntalääketieteen päivät 9.-10.10,2003 11. Osteoarthritis Cart 2002;10:432-463. Syntynyt korjauskudos on säierustoista, minkä vuoksi korjaustuloksen kestävyys ainakin laajoilla kuormaa kantavilla pinnoilla on epävarmaa. Solut voidaan joko käyttää heti tai pakastaa myöhempää käyttöä varten. A review of the current status and prospects. Rustosolusiirre edellyttää kahta leikkaustoimenpidettä. Koska siirre otetaan samasta nivelestä, jota korjataan, rajoittaa siirteeksi otettavan kudoksen määrä korjattavan alueen enimmäiskokoa. Soluviljelylaboratoriossa rustosolut eristetään väliaineestaan ja soluja viljellään 14-21 päivää, jolloin tuloksena on 6-24 miljoonaa solua. Jos vaurio rikkoo sekä ruston että alla olevan luun, tulee vauriokohtaan verenpurkauma, johon luussa olevat mesenkymaaliset kantasolut kulkeutuvatja vamma-alueen täyttää myöhemmin verisuonitettu arpikudos (Shapiro ym. mikromurtumamenetelmässä. Verenpurkauman kykyä tuottaa korjauskudosta käytetään rustonalaisluun rei'ityseli ns. Nivelen tähystyksessä arvioidaan vaurion laajuus, mahdollinen luupuutoksen määrä ja muun ruston kunto. Polven ja lonkan nivelrikon ehkäisy haavetta ko vain. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, ym. Menetelmässä tehdään rustopuutosalueelle luupinnan läpäiseviä noin 2 mm halkaisijaltaan olevia reikiä 3-4 mm välein. Sauma suljetaan sen jälkeen viimeisillä ompeleilla ja kudosliimalla. Vaurioalueelle tulee rei'istä verta ja verihyytymässä käynnistyy arpimuodostus. J Bone Joint Surg 2003; 85-A:25-32. Biology of fracture repair. Lisäksi ennusteeseen vaikuttavat potilaskohtaiset tekijät kuten ikääntyminen, lihavuus ja polveen kohdistuva liiallinen kuormitus (Arokoski ym
Akuuttivaiheessa polven kliininen tutkiminen ja stabiliteetin arviointi on varsin vaikeaa ja kokemusta vaativaa. Ensivaiheessa on tärkeä punktoida mahdollinen veripolvi. Ultraääni tai varjoaineröntgen ovat hyödyttömiä. Instabiliteetin aste vaihtelee. Jos polvesta löytyykin "lievempi" vamma, on se siis positiivinen yllätys. Ongelmaksi jää polven kivulias epävakaus eli instabiliteetti, joka estää rajumman urheilun. Kun tilanne rauhoittuu ja "jäähtyy" muutaman viikon, voi stabiliteettitestaus olla jo paljon helpompaa. Mutta kyllä eturistisiteen saa poikki myös kevyemmässä liikunnassa, tai jopa viattoman tuntuisessa liukastumisessa. Yleisimmät siirremateriaalit ovat polvitaipeen hamstring-jänteet ja polvilumpiojänne. Polven saranatuella voidaan tilannetta hiukan helpottaa, ainakin yrittää selvitä kausi loppuun. Siirre viedään eturistisiteen korvikkeeksi reisiluuhun ja sääriluuhun porattujen kanavien kautta ja kiinnitetään lu. Tavallisin eturistisiteen repeämän liitännäisvamma on luiden ruhje ja sisäinen "mustelma" polven ulkosivulle. Joillakin taas polvi tuntuu sekä subjektiivisesti että tutkittaessa täysin tukevalta, mutta se kipeytyy ja turvottelee rasituksessa. Magneettitutkimus, varsinkin varjoainetehosteisena, on kuitenkin aiheellinen silloin, kun taudinkuva on epätyypillinen tai kun epäillään useamman nivelsiteen yhtäaikaista vammaa. Liitännäisvamma voi syntyä myös polven sisäsivulle, tavallisesti se on sisemmän sivusiteen syvän kerroksen vaurio, johon voi liittyä myös sisäkierukan irtoaminen nivelkapselista. Magneettikuvaus on kieltämättä erinomainen polven sisäisen patologian selvittelyssä. Lisätutkimuksia tarvitaan vain poikkeustapauksissa. Vaurio syntyy voimakkaan väännön seurauksena, kun reisiluu iskeytyy voimakkaasti sääriluun pintaan. Se on urheilijalle yleensä dramaattinen kokemus, varsinkin kun siihen liittyy jopa koko kauden mittainen pelitauko. Tämä johtuu siitä, että nivelside sijaitsee kokonaan nivelen sisäisesti ja nivelnesteen ympäröimä. Potilas tuntee tämän ilkeinä ja kivuliaina muljahduksina, väliajat polvi voi olla melko oireeton. Sen ongelmana on tunnetusti saatavuus tai hinta. Röntgenkuvalla poissuljetaan välitöntä hoitoa vaativat murtumat. Sillä on tärkeä diagnostinen merkitys, mutta toimenpide auttaa myös kipuun ja helpottaa leikkausta edeltävää mobilisaatiota. Yleensä kipu ei kuitenkaan ole kovin voimakas. Eturistisiteen katkeamisen myötä vaurioituu myös nivelkalvoon liittyviä eli synoviaalisia verisuonia, syntyy usein massiivi nivelen sisäinen verenvuoto, hemartron .. Tilastollisesti arvioiden eturistisidevamman todennäköisyys veripolvitilanteessa on noin 40 prosentin luokkaa. Eturistiside ei parane itsestään eikä myöskään arpeudu ompelemalla revenneet päät vastakkain. Urheilijoilla kuitenkin lähes poikkeuksetta päädytään leikkaushoitoon. Punktoitaessa voi ulos tulla jopa yli 100 ml verta. Itse en pidä tähystykseen mentäessä oleellisena tietoa siitä, mitä tähystimellä mahdollisesti tulen löytämään. Nivelnesteen koostumus ei salli kunnollista arpireaktiota ja paranemista. JUSSI RANTANEN Polven eturistisidevamman tutkimus ja hoito Varsinkin pallopeleissä yleisin vakava polvivamma on eturistisiteen repeämä. Polven oireilu ja kliininen status ratkaisevat tähystystarpeen. Veripolven jälkeen teen tähystysleikkauksen aina ACL-rekonstruktiovalmiudessa ja valmistan myös potilaan henkisesti siihen. Vammahetkellä polvessa saattaa tuntua tai jopa kuulua selvä rusahdus tai paukahdus. Eturistisiteen vammoja syntyy eniten kontaktiurheilussa: jalkapallossa, jääkiekossa, salibandyssa ja koripallossa. Ilman ristisiteitä luut liikkuisivat etu-takasuunnassa jopa muutaman sentin. Oleellista testauksessa on vertailu terveeseen polveen ja mahdollisen puolieron toteaminen. Se kuitenkin tiedetään varmemmin, että 12 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Liikuntalääketieteen päivät 9.· 10.1 0.2003 eturistisiderepeämän jälkeinen löysyys johtaa ajan mittaan kierukkavammoihin ja lopulta rustovaurioihin ja kulumaan. Luun ruhjeen eli kontuusion merkitys on epäselvä, se voi toipua oireettomaksi tai johtaa jopa polven ennenaikaiseen nivelrikkoon, artroosiin. Erittäin tärkeää on myös nivelen röntgentutkimus, jo pelkästään juridiselta kannalta. Toisilla taas löysyys haittaa arkielämää jopa normaalikävelyssä. Ristisiteet muodostavat polven nivelpintojen väliin ristikkäistuentasysteemin, joka pitää reisiluun ja sääriluun kohdakkain läpi nivelen kolmiulotteisen saranaliikkeen. Alkuun polvi vuotaa täyteen verta ja turpoaa. Polven akuutin vääntövamman tutkimusprotokolla saa olla melko yksinkertainen. Siksi eturistisidevammat pitää korjata rekonstruoimalla nivelside sopivalla siirteellä. Veri voi toki olla lähtöisin muistakin kudoksista, rustovaurioista, murtumista tai perifeerisesti revenneistä kierukoista. Joillakin potilailla eturistisidevamman jälkeen muljahtelutuntemukset voivat olla vain ajoittaisia
Välilevyn takakapseli ei vaurioidu luutumislinjojen ollessa auki, koska sekä välilevyt että nikamat ovat joustavia ja "iskunkestäviä". Noin 5-6 viikon kuluttua leikkauksesta voidaan aloitella punttisaliharjoittelu, kevyt juoksu pari viikkoa myöhemmin. Alussa keskitytään polven liikelaajuuden palauttamiseen. Sen jälkeen alkaa johdonmukainen, yleensä fysioterapeutin ohjaama kuntoutus. Avoimen eturistisidekirurgian ja isojen viiltojen aika on ohi. Nikaman kompressiomurtuma, jossa etuosa kapenee kiilamaisesti 20% paranee yleensä hyvin mikäli päätelevyt ovat ehjät. Varsinkin ojennusliike on tärkeää, sillä jos ekstensiovajeisella polvella tottuu kulkemaan, voi tavan häätäminen olla yllättävän hankalaa. uukanaviin poikkitangoin, ruuvein tai pelkästään langoin. Leikkaustekniikan ja toimenpiteen virheettömän suorittamisen osuus lopputuloksesta on korkeintaan puolet. Tämä voi olla haitta, mutta myös hyvä puoli, sillä näin siirre tavallaan itse asettuu oikeaan funktionaaliseen kireyteen. Kliinisessä tutkimuksessa on tärkeää tietää vammamekanismi ja selkärangan luutumisen kehitysvaihe. Erittäin keskeistä on myös hyvin suunniteltu ja huolellisesti toteutettu jälkikuntoutus. Murtumia ilmaantuu harvemmin, niiden esiintyvyys kasvuikäisillä on 2-5% akuuteista selän vammoista. Osa siirteistä katkeaa.Jokaista kymmentä eturistisideleikattua kohti tehdään Suomessa vähintään yksi uusintaleikkaus. Polvilumpiojännesiirteen käyttöön liittyy kivuliaan alkuvaiheen lisäksi usein myös harmillinen pitkäaikaiskipu esim. Tavallisin ikä on 14-16 vuotta ja tavallisin murtumapaikka rangassa T4Tl2 alue. Mehiläisen sairaaloissa käytetään siirteenä hamstring-jänteitä. Leikkaus tehdään tänä päivänä tähystimellä. Eturistisidekorjauksen tulokset ovat yleensä varsin hyviä riippumatta käytetystä tekniikasta. voimistelu, taitoluistelu, baletti, paini) voi aiheuttaa kasvuikäiselle nikamakaaren rasitusmurtuman, joka puolestaan johtaa jopa nikaman siirtymään . Sen sijaan pallopeleihin paluuta pitää odotella kuusi kuukautta tai jopa kauemmin. Kuntopyörällä päästään treenaamaan jo 3-4 viikon kohdalla. Kasvuikäisellä äkillinen kuormitus ja tapaturmat voivat aiheuttaa vaurioita nikamien päätelevyihin ja rengasapofyysiin. Hamstring-siirteeseen liittyy myös tietty venyminen. Kun luutumislinjat sulkeutuvat, myös kapselivauriot ovat tavallisia. Lievätkin vammat huomioituina, noin 20% 10-11 -vuotiaiden ja 35% 14-15 -vuotiaiden vammoista syntyy urheilupaikoilla. Äärieteentaivutuksessa syntyneet vammat ovat tavallisimpia. Ensimmäiset pari viikkoa jalka ei siedä täyttä painoa ja siksi joudutaan käyttämään kyynärsauvoja. Yleensä potilas kotiutetaankin jo leikkauspäivänä. Joskus syynä on ensimmäisen leikkauksen tekninen virhe, tavallisimmin siirteen epäadekvaatti sijainti. Vakuutusyhtiö Pohjolan akuuttien vammojen aineistossa vuosilta 19871991 selkävammoja esiintyi 5-10 prosentilla tutkittujen lajien harrastajista (jalkapallo, jääkiekko, lentopallo, koripallo, judo, karate). polvistuessa. Kun nikamien luutumislinjat ovat auki, rengasapofyysin vauriot ovat tavallisia, ja myös välilevyn sisältö saattaa työntyä nikamaan (Schmorlin prolapsi). Avoleikkauksessa siirteen oikea asemointi on epävarmaa ja leikkauksen jälkeiset kivut ymmärrettävästi moninkertaiset tähystyskirurgiaan verrattuna. Näihin liittyy usein välilevyn vaurioituminen, mikä puolestaan lisää toistuvan tai pitkittyvän alaselkäkivun riskiä varhaisaikuisuuteen asti. Vaikeuksiakin kohdataan: osalla potilaista tulee ongelmia polven liikkuvuuden palautumisessa, osalle jää hankala kipu polven etuosaan. Suurin osa uusintarepeämistä on kuitenkin seurausta uudesta tapaturmasta. Runsas selän taaksetaivutus ja kierto (esim. Menetelmän etuna on sen "pehmeys" eli potilaan leikkauksen jälkeinen kipu on yleensä melko lievää. Toisaalta hamstring-jännemenetelmä on teknisesti hiukan haastavampi, virhetoleranssi on vähän pienempi. JUSSI RANTANEN ortopedi, dosentti Mehiläinen Urheiluklinikka ja Sairaala Turku sähköposti: jussi.rantanen@mehilainen.fi JARO KARPPINEN Akuutin selkävamman tutkiminen ja hoito Lasten ja nuorten liikuntaja urheilutapaturmat ovat lisääntyneet viimeisen kymmenen vuoden aikana. Osalla potilaista syynä on puutteellinen kuntoutus tai liian nopea urheiluun paluu. Luutumislinjojen ollessa auki ne aiheuttavat selkäranUIKUNT A & TIEDE 2003 • XII Uikuntalääketieteen päivät 9.-10.10.2003 13. 80-90 % leikatuista palaa entiseen urheilulajiinsa entiselle tasolle. Urheilijoiden alaselkäkipu on useimmiten seurausta yksittäisistä tapaturmista, kumulatiivisista mikrotraumoista tai näiden yhdistelmästä. Urheiluvammojen riski on kontaktilajeissa kolminkertainen muihin lajeihin verrattuna ja kilpailutilanteissa 4-5 -kertainen harjoitteluun verrattuna
Urheilijat ovat vaikeita hoidettavia koska he usein kielloista huolimatta palaavat lajiharjoitteluun, mikä saattaa vain pitkittää vamman parantumista. Oikea tapa on panostaa stabiloiviin harjoitteisiin ja selän kestävyyteen voiman sijasta. Akuutissa selkävammassa rangan röntgenkuvaus on paikallaan kun epäillään murtumia. Akuutit selkävammat hoidetaan pääasiassa konservatiivisesti, jopa sijoiltaan menneet eli dislokoitumattomat okaja poikkihaarakkeiden murtumat. Mikäli röntgenkuvassa näkyy murtuma, on tietokonekuvaus hyvä jatkotutkimus. Liikuntavammat ja niiden ehkäisy SLL 58:71, 2003 Salminen JJ, Kujala U. Etenkin akuutin selkävamman jälkeen mutta myös oireettomilla urheilijoilla selän kuntoutukseen kannattaa panostaa. Radiologisilla interventioilla voidaan ehkä korvata leikkaushoitoa tulevaisuudessa. Lajitekniikan hallitseminen, motoriikan kehittäminen, hyvät varusteet, sääntömuutokset ja tyyppivammoista tiedottaminen ovat esimerkkejä, joilla voidaan estää niin selkävammoja kuin urheiluvammoja yleensäkin. Tietenkin parasta hoitoa on vammojen ennaltaehkäisy. '·. T rauma to the thoracic and lumbar spine in the adolescent. Duodecim 115:1773. Usein selkäkuntoutus tehdään väärin liikkeillä, jotka itse asiassa lisäävät rangan aksiaalista kuormitusta. Nuoren selkävaivo1en yleisyys ja taustat. gan etuosan vaurion ja niiden sulkeuduttua tyypillisesti kapselirepeämän, jopa välilevytyränkin. Urheiluvammat eri lajeissa . Urheilijat voiva harjoitella vapaasti esim. Parkkari J, Kannus P, Kujala U, Palvanen M, Järvinen M. Tyypillisesti välilevytaudissa kumarassa olo ja istuminen pahentavat oireita, usein akuutissa vaiheessa myös yskiminen ja ponnistelu. Rasvasaturaatiotekniikalla korkekenttälaitteilla saadaan nikamakaarivaurioihin liittyvä luuödeemakin hyvin todennettua. Matalakenttälaitteilla voidaan puolestaan käyttää voimakasta nestepainotteista kuvaussekvenssiä (STIR), millä ödeema näkyy hyvin joskin anatomisesti kyseinen sekvenssi ei ole kovin tarkka. Kipua tuottavaa rasitusta tulisi välttää, etenkin, jos todetaan nikaman rengasapofyysin tai välilevyn vaurio. SLL 50 2681, 1995. Duodecim 117:647, 2001. allaskävelyllä. Low back exercises: Evidence for improving exercise regimens Phys Ther 78:754, 1998. Magneettitutkimus (MRI) on tarpeen mikäli vammaan liittyy neurologinen vaurio ja myös välilevyvammoissa aktiiiviurheilijoilla ja kaikilla kasvuikäisillä. Selän pakkoasento ja hamstring-tiukkuus vaikka ns. T2-painotteisissa sekvensseissä näkyy hyvin välilevyjen signaali intensiteetin muutokset ja anuluksen vauriot. Myös nikamaja rengasapofyysimurtumat hoidetaan pääasiallisesti ei-operatiivisesti. Oireet voivat tulla joskus vasta muutaman tunnin kuluttua vammasta, kun epiduraalitilaan joutunut välilevyn sisältö turpoaa osmoottisesti. Ns. Suomessa tähän on hyvät mahdollisuu14 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Liikuntalääketieteen päivät 9.-10.10.2003 det täällä kehitetyn DBC (documentation based care) menetelmän ansiosta. Kasvuikäisen urheilijan ongelmat. Jos voimavektori on suuri, nikamamurtuma on mahdollinen. Seuraavaksi kliinisessä tutkimuksessa selvitetään alaraajojen tilanne (kipu, puutuminen, tuntopuutos, lihasheikkous). 1999. Kipu taaksetaivutuksessa viittaa useimmiten takarakenteiden (fasettinivelet, nikamakaaret) vaurioon. JARO KARPPINEN Työterveyslaitos Helsinki sähköposti: jaro.karppinen@ttl.fi Kirjallisuus Clark P, Letts M. Lepo, tulehduskipulääkkeet ja rasituksen välttäminen ovat konservatiivisen hoidon kulmakiviä heti vammautumisen jälkeen. Vaikeat murtumat puolestaan hoidetaan useimmiten operatiivisesti, varsinkin jos niihin liittyy neurologinen vaurio. McGill SM. yläraajoja ja selkäkuntoutuksessakin järkevää on aloittaa esim. iskiasneurologia on normaali viittaavat kasvuikäisellä anulusvaurioon tai välilevytyrään. Kujala U, Taimela S. Rasitusvammoissa altistavana tekijänä on useimmiten liian yksipuolinen harjoittelu ja/tai nopea harjoitteluintensiteetin lisäys. Kasvuikäisen liikunnan ei tulisi sisältää voimakkaita ja teräviä repäisyjä eikä maksimaalisia painoja. Can J Surg 44:337, 2001 Heinonen OJ, Kujala UM
* Huolella suunniteltu ja kontrolloitu harjoitusohjelma parantaa hieman sepelvaltimotautipotilaiden ennustetta. Näyttö hoidon vaikuttavuudesta katsotaan vahvaksi silloin kun useampi samasta aiheesta tehty RCT päätyy samaan tulokseen. seuraavia johtopäätöksiä. Monen sairauden kohdalla liikuntaohjeita antavalta vaaditaan kuitenkin suurta asiantuntemusta, jotta vakavilta komplikaatioilta vältytään. * Kestävyystyyppinen liikunta alentaa verenpainetta. URHO KUJALA Liikuntalääketieteen professori Terveystieteiden laitos, Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä sähköposti: urho.kujala@sport.jyu.fi LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Liikunta~etieteen päivät 9.-10.10.2003 15. Lopullinen näyttö myös liikunnan kokonaishyödyistä ja haitoista saadaan vasta huolellisesti toteutetuista satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista. * Reumaatikkojen lihasvoima paranee. *Tyyppi 2 sokeritautia sairastavien potilaiden sokeritasapaino paranee sekä kestävyysharjoittelulla että kuntopiirityyppisellä vastusharjoittelulla. URHO KUJALA Satunnaistetut kliiniset tutkimukset (RCT) antavat lopullisen näytön liikunnan hyödyistä tai haitoista potilaille Satunnaistettu kliininen tutkimus, RCT (=randomised clinical trial) , tarkoittaa lääketieteessä tutkimusta, jossa joukko potilaita on satunnaistettu (arvottu) tutkimukseen rekrytoinnin jälkeen eri hoitoryhmiin ja hoidon vaikutusta on tutkittu vertaamalla ryhmiä seurannan aikana. * Katkokävelyoiretta potevilla kävelymatka pitenee ja pohjekipuoireen ilmaantuminen viivästyy. * Lievää tai kohtalaista polven nivelrikkoa potevien potilaiden kipuilu lievenee ja alaraajafunktio paranee. RCT:t on lähes poikkeuksetta toteutettu niin, että terveysriskien arviointi, liikunnan ohjelmointi ja potilaan seuranta on tehty huolellisesti ja erittäin asiantuntevin voimin. Sopiva liikunta on siis tärkeää myös kroonisesti sairaille. Mikäli liikuntaohjeet sairaille ovat liian summittaisia, hyötyjen ja haittojen suhde tuskin on yhtä hyvä kuin RCT:t osoittavat. * Fibromyalgiaa sairastavien potilaiden kunto paranee ja kipuilu vähenee. RCT:t osoittavat, että yleensä liikunnalla voidaan kohottaa jo sairastuneiden ihmisten fyysistä kuntoa ja parantaa siten toimintakykyä ja lisätä näin päiviä itsenäiseen elämään. Viime vuosina on julkaistu lisääntyvässä määrin ja myös hiljalleen laatukriteereiltään paranevia satunnaistettuja tutkimuksia, joissa liikuntahoitoa on verrattu tavanomaiseen hoitoon tai johonkin muuhun yksittäiseen hoitoon eri sairauksia sairastavilla potilailla. Tämä on sekä yksilöiden että yhteiskunnan kannalta merkittävä asia, vaikka itse sairauksia voidaan liikunnalla parantaa vain harvoissa tapauksissa. Viime vuosina tehtyjen RCT:n ja systemaattisten kirjallisuuskatsausten perusteella voidaan sairaiden ihmisten liikuntahoidon vaikuttavuudesta tehdä mm. Liikunnan itsenäisestä vaikutuksesta voi tehdä luotettavia johtopäätöksiä vain silloin kun vertailtavien ryhmien hoidot eroavat ainoastaan liikuntahoidon osalta. * Keuhkoahtaumatautia ja astmaa potevien potilaiden suorituskyky paranee vaikka taudin astetta kuvaavien laboratoriotutkimusten tulokset eivät muutu. Yksittäisten RCT:n tuloksia kootaan edelleen yhteen systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa. Liikunnan vaikutuksia tulee vielä tutkia useiden sairauksien kohdalla, sillä toistaiseksi vain muutamassa sairaudessa on osoitettu, että liikunnasta ei ole mitään hyötyä
1960-luvun alussa ruotsalaisilla suunnistajilla oli epidemia, jossa 1500 kaikkiaan 10000 kilpailijasta sairastui "tarttuvaan maksatulehdukseen". Tavalliset infektiot aiheuttavatkin urheilijoille poissaoloja harjoittelusta enemmän kuin muut sairaudet yhteensä. Katabolia on voimakasta erityisesti lihaksistossa, mutta myös sydämessä. Lyhyt flunssaoireisto (kuumetta 1,5 vrk) aiheuttaa -katabolian, jonka korjautuminen kestää noin 2 viikkoa. Liikkujan toipuminen vain viikonkin mittaisesta kuumeisesta infektiosta täyteen suorituskykyyn voi viedä useita viikkoja. Liikunnan harrastus ja urheilu infektion aikana voi johtaa taudin pitkittymiseen ja pahenemiseen ja altistaa jopa henkeä uhkaaville komplikaatioille. Urheilijan toipuminen kuumeisesta infektiosta täyteen suorituskykyyn kestää pitkään. Skistosomien munia joutuu ihmisen ulosteen mukana veteen, jossa väli-isäntänä on kotilo. Epidemioita on kuvattu myös Etelä-Afrikkalaisilla melojilla. Infektion aikana ei kannata urheilla, koska suorituskykyisyys on selvästi laskenut. Infektio aiheuttaa kataboliaa, jonka vaikeusaste riippuu kuumeen kestosta ja korkeudesta. Urheilijoilla on taas huomattavasti enemmän infektioita kuin kohtuuliikkujilla. Leptospirat tunkeutuvat ihmisen verenkiertoon limakalvon, vaurioituneen ihon ja myös terveen ihon läpi, jos kontaktiaika on riittävä. HEINONEN lnfektiot ja liikunta Liikunnan harrastamisen ja infektioiden sairastamisen välinen yhteys on ]-kirjaimen muotoinen. Äkillisen infektion vaikutuksia suorituskykyisyyteen Liikunnalla pyritään aikaansaamaan mukautumismuutoksia lihasten, keskushermoston ja verenkiertoelimistön rakenteeseen ja toimintaan. Skistosomiaasi on halkiomadon aiheuttama tauti. Liikkujan ylirasitustila altistaa monenlaisille infektiolle. Illinoisissa USA:ssa triathlonkilpailun kuluessa 74 kaikkiaan 961 osallistujasta sai leptospiroositartunnan. Täydellinen vuodelepo sinänsä on. Zimbabwessa testatuista triathlonisteista 80% sairasti tautia. Leptospiroosi: spirokeetan aiheuttama tauti, joka tarttuu ihmiseen yleensä sairaiden eläinten virtsan likaamasta maasta tai vedestä. Se leviää uimahalleissa ja muissa kosteissa (pesu)tiloissa. OLLI J. Tarttumisreittinä oli saastunut pesuvesi kilpailupaikoilla. Suunnistajat olivat saaneet juostessaan pieniä naarmuja iholle ja tauti levisi sairaasta terveeseen urheilijaan pesuveden mukana. Tauti leviää suorassa ihokontaktissa nirhaumien ja haavojen kautta. Japanilaisten sumo-painijoiden he16 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Uikuntalääketieteen päivät 9.-10.10.2003 patiittiepidemia levisi suoran ihokontaktin välityksellä taistelun tiimellyksessä. Sairaana harjoittelu ei aikaansaa harjoitusvaikutuksia ja harjoittelu menee hukkaan. Liikuntaa harrastamattomilla on enemmän tavallisia ylähengitystieinfektiota kuin liikkujilla. Ruokamyrkytysepidemialla on monia mahdollisia aiheuttajia. Infektion aikana tapahtuu nopeasti monia päinvastaisia muutoksia ja elimistö on äkillisen infektion aikana ikäänkuin kovassa rasitustilassa. Kuumeinen sairaus on monasti elimistölle jo sinänsä kovempi rasitus, kuin harjoittelu. Fyysisen rasituksen vaikutus infektioon Vanhan käytännön mukaan kuumeista infektiota on hoidettu vuodele-volla, koska rasitus pitkittää ja pahentaa oireita. Koska voipalata kilpaurheiluun ja harjoitteluun 7 Minkälaisia vaikutuksia infektiolla on urheilijan suorituskykyyn. Mielestäni on mielenkiintoista pohtia myös sitä, että urheilu ja urheilu ympäristöt sinänsä voivat joskus toimia infektion levittäjinä. Herpes gladiatorum on herpesviruksen aiheuttama iho-oireinen tauti. Toukat tunkeutuvat ihon läpi ja päätyvät ihmiselimistössä suoliston laskimoverkostoon, jossa aikuisiksi kehittyneet madot elävät pareittain vuosia tuottaen munia. Urheilu infektion levittäjänä Perinteisesti tällaisissa artikkeleissa pohditaan infektioita ja urheilua yksilön kannalta. Tällaisia klassisia ja opettavaisia tapauksia on julkaistu monia. Se on tunnettu etenkin painimaailmassa. Athlete's foot on sienitulehdus varpaiden välissä. Barcelonan olympialaisista. Sydänlihas onkin aina infektion aikana tavallista enemmän rasitettu. ~-hepatiitti on hepatiittiviruksen aiheuttama maksa tauti, joka tarttuu veren välityksellä. Tapauksista on raportoitu mm. Suorituskyky heikkenee kuumeisen infektion ensimmäisestä päivästä lähtien
lnfections and exercise in high-performance athletes. Täysi lepo kunnes oireet ovat hävinneet ja erityisvarovaisuutta hoitokuurin aikana vaikkei oireita enää olisikaan. Ruotsalaisista linjauksista ei ole juurikaan ollut keskustelua Suomessa. OLLI J. Iho-oireinen borrelioosi hoidetaan 10 vrk mittaisella antibioottilääkityksellä ja tänä aikana ainakin viikon lepo on suositeltavaa. Nuha sekä kurkkukipu, käheys, yskä: Varovaisemmin kuin edellä, oireiden vaikeus ja kehittyminen ohjaavat. Vältä täydellistä vuodelepoa taudin akuutin vaiheen mentyä ohi. Yleisten sairastumisoireiden yhteydessä tai mikäli oireisiin vielä liittyy lihaskipuja, lihasarkuutta, nivelkipuja tai päänsärkyä tulee ehdottomasti levätä oireiden häviämiseen asti vaikka kuumetta ei olisikaan. Urheilijalla viikon harjoitustauon aiheuttaneen ylähengitystieinfektion jälkeen kevyttä harjoittelua on siis kestettävä ainakin viikon ajan ennen kovempia harjoituksia. Kevyen liikunnan/harjoittelun tulee kestää ainakin yhtä pitkään kuin sairauden oireilukin kesti. Mononukleoosi voi aiheuttaa pitkittyneen väsymistilan. Mahdolliset rajoitukset aiheutuvat sairaudesta johon antibioottihoitoa annetaan. Harjoittelun tehon tulee nousta vähitellen eikä äkillisesti. Gastroenteriitti (maha-suolitulehdus, oksentelu, ripuli): voimakasta rasitusta tulee välttää. HEINONEN Lääket.tri, ylilääkäri Paavo Nurmi -keskus, Fysiologian laitos, Turun Yliopisto, Mehiläisen Urheiluklinikka sähköposti: olli.heinonen@utu.fi Kirjallisuus: FVSS Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. Antibioottihoito: antibiootihoito ei sinänsä estä liikuntaa tai urheilua. Oireeton HIV: ei esteitä tai rajoituksia liikunnan ja urheilun suhteen. Kuume (38 astetta tai enemmän): Aina täysi lepo! Henkilöt, jotka tuntevat normaalin kehonlämpönsä ja lepopulssinsa vaihtelut noudatavat seuraavaa ohjetta: täysi lepo, mikäli normaali kehon peruslämpö nousee 0,5-1 astetta, lepopulssi nousee samanaikaisesti yli 10 lyönnillä ja henkilöllä on sairauden yleisoireita kuten lihaskipuja, lihassärkyä, päänsärkyä. voimanosto) kuukauden urheilutauko. Mononukleoosi Tautiin voi liittyä voimakas väsymys ja poikkeuksellisen hidas toipuminen infektiosta. Myokardiitti voi olla myös vähäoireinen. Kilpailu tasoiseen ponnisteluun ei voi osallistua kuin vain aivan terveenä. Muita mahdollisia oireita voivat olla poikkeava väsymys, hengenahdistus ja rytmihäiriötuntemukset. Myokardiitti Infektion aikaisen liiallisen rasituksen pelätyin komplikaatio on sydänlihastulehdus eli myokardiitti. Kontaktilajit kiellettyjä aktiivisen herpeksen aikana. Liikunta infektion jälkeen Infektio-oireiden mentyä voi kevyen liikunnnan aloittaa varovaisesti. Kurkkukipu ilman muita oireita: Varovaisuutta kunnes kurkkukipu häviää. Kyseesssä on suora käännös eikä osa ohjeista välttämättä ole aivan suomalaisen konsensuksen mukaisia. Kontaktija ponnistuslajeissa (esim. Liikunnan määrää tulee heti vähentää, mikäli ilmenee uutta sairauden tunnetta, poikkeavaa väsymystä, huimausta tai harjoitteluhaluttomuutta. lnfektiopotilaan liikuntaohjeet * Liikuntakielto on voimassa, kun sinulla on infektion yleisoireita kuumetta, poikkeavaa väsymystä, korkea leposyke * Erityisvarovaisuutta on noudatettavainfektion alkupäivinä, kun sinulla on lihassärkyä tai peitteinen nielu. Ponnistelua tulee lisätä vasta, kun infektion yleisoireet, kuume, yleinen sairauden tunne ja kohonnut leposyke ovat normaalistuneet. Special Feature. Virtsarakon tulehdus: voimakasta rasitusta tulee välttää oireiden häviämiseen asti. Useisiin virusinfektioihin saattaa liittyä osana tautia myokardiitti. Oireettoman klamydiainfektion antibioottihoidon aikana tulee fyysistä rasitusta rajoittaa. Hankalammilla infektioilla on usein "esioireita" 2-3 päivän aikana ja tämän vuoksi varovaisuus ja tarkkailu sairauden ensipäivinä on tärkeätä. Kaikkien infektioiden yhteydessä on erittäin tärkeätä, että ensimmäisen 2-3 vuorokauden aikana ollaan hyvin varovaisia ja tarkkaavaisia vaikkei kehon lämpötila olisi noussutkaan jotta elimistön puolustusmekanisimit ehtivät aktivoitua ja jotta nähdään minkälainen infektio on kehittymässä. Liikunta ja infektiot ruotsalainen linjaus Ruotsalaisessa liikuntaoppaassa FYSSissä on kuvattu toimenpideohjeet liikkujan infektioiden yhteydessä. lmmunology and Cell Biology 2000; 78: 510-522 UIKUNT A & TIEDE 2003 • XII Liikuntalääketieteen päivät 9.-10.10.2003 17. Sukupuolitaudit (infektiot): aktiivivaiheessa voimakasta rasitusta pitää välttää. Tällöin on syytä välttää vähintään kuukauden ajan liikuntaa, jossa on mahdollisuus saada isku mahan alueelle. http//www.svenskidrottsmedicin.org/fyss/ Friman G, Wesslen L. Keskustelun avaamiseksi käännän vapaasti ruotsalaiset suositukset. Angiina (j3-hemolyyttisen streptokokin aiheuttama nielutulehdus): 10 vrk antibioottihoito. haitallista. Nuha ilman kurkkukipua, yskää tai yleisoireita: Varoaika 2-3 päivän ajan ja sitten asteittainen paluu harjoitteluun mikäli oireeet eivät pahene. Mononukleoosi: tautiin liittyy usein pernan suureneminen. Lisäksi mononukleoosissa perna saattaa suurentua. Infektion alkuvaiheessa on tärkeätä välttää voimakasta rasitusta, mutta pitkällinen vuodelepo ja kevyen liikuskelun välttäminen sairauden alkupäivien jälkeen on harvoin perusteltua. Fyysisen rasituksen haitat ovat suurimpia infektion alkupäivinä. Oireisen myokardiitin tärkein merkki on rintakipu, joka yleensä ilmaantuu kolmantena vuorokautena infektion ensioireista. Vältä fyysistä rasitusta infektioiden ensioireiden tuntuessa ja erityisesti ensimmäisinä sairauspäivinä. Ihoinfektiot: tapauskohtainen toiminta
On arvioitu, että Suomessa ammatissaan kylmälle altistuvia on vähän yli 30 % työtä tekevästä väestöstä ja että n. Keho on lämpöpatteri Ihminen säätelee kehonsa lämpötilaa tarpeen mukaan, joko poistamalla tai tuottamalla lämpöä. Lihastyö parantaa jäähtyneen suorituskykyä Lihastyö on hyötysuhteeltaan heikko, noin 80 % tehdystä työstä muuttuu lämmöksi. Maksimaalisen suorituskyvyn heikkenemisen ja kuormituksen kasvun vuoksi jäähtynyt lihas kuormittuu enemmän kuin lämmin lihas ja vakiosuuruisen työn aiheuttama suhteellinen kuormittavuus on tällöin suurempi ja palautuminen hitaampaa (Bergh 1980). Lihastyöllä voidaan kohottaa työskentelevien lihasten, kehon sisäosien ja myös ihon lämpötilaa, siten ylläpitäen suorituskykyä. Räjähtävää voimantuottoa vaativissa lajeissa kuten esimerkiksi yleisurheilussa, uimaja mäkihypyissä kyseisen kaltaisella vähäisellä lihaksen jäähtymisellä voi olla ratkaiseva merkitys. Liikuttaessa tai työskenneltäessä ulkona tämän tasoista jäähtymistä tapahtuu erittäin helposti ja useasti. Vähäinenkin jäähtyminen on liikaa On osoitettu, että jo hyvin vähäinen jäähtyminen heikentää merkittävästi lihasvoimaa ja sitä kautta suorituskykyä. Tärkein ihmiskehon ominaisuus, joka mahdollistaa liikkumisen ja työnteon kylmissä olosuhteissa, on lihaksiston kyky tuottaa lämpöä. Liika lämpö poistuu kuivana lämmönluovutuksena tai hikoilemalla. 4 miljoonaa suomalaista altistuu vuosittain säännöllisesti kylmälle ulkoilmalle (Opas kylmätyöhön 2002) . Kyseisen kaltainen altistus alentaa lihaksen lämpötilaa n. 2000). Suorituskyvyn kannalta tärkein kudos on lihaskudos. 1 °C ja keskimääräistä iholämpötilaa 4 °C. Liikunta tai työskentely kylmissä tai viileissä olosuhteissa riittämättömällä vaatetuksella ja/tai liian vähäisellä työn tasolla voi aiheuttaa lihasten, kehon sisäosien ja ihon jäähtymistä, siten heikentäen suorituskykyä. Kuviossa 1 on esimerkki siitä kuinka paljon tunnin mittainen istuminen eri ympäristölämpötiloissa (20 °C, 15 °C ja 10 °C) heikentää maksimaalisen hypyn korkeutta vertailulämpötilaan (27°C) nähden.Jopa 20°C:n ympäristölämpötila heikentää merkittävästi suorituskykyä (esimerkkikuviossa 15 %). TEKSTI: JUHA OKSA Liikunta ja suorituskyky kylmässä Kylmä elinympäristö on pohjoisen sijaintimme vuoksi jokaiselle suomalaiselle tuttu. Jäähtymisen ohella kuormitusta kylmässä lisää tuuli sekä vaatetus, painonsa ja jäykkyytensä vuoksi. Maksimaalista suorituskykyä tarvitaan kuitenkin verraten harvoin, jolloin tärkeämpää onkin jäähtymisen aiheuttama lihaskuormituksen lisäys maksimaalista alemmalla tasolla. Edellä mainitut seikat on hyvä ottaa huomioon vapaa-ajan liikuntaa tai urheilijoiden harjoitteita ja niiden osuvuutta suunniteltaessa tai työn kuormittavuutta arvioitaessa. Lihaksiston jäähtyminen heikentää suorituskykyä kaikilla osa-alueilla: kestävyys, voima, nopeus, teho ja koordinaatio Lihaksiston jäähtymisen seurauksena maksimaalinen suorituskyky heikkenee työtavasta ja jäähtymisen tasosta riippuen 6 30 %. Kylmässä tehdyn vakiotyön kuormittavuus ja sen aiheuttama väsyminen voikin olla jopa 30 % suurempi kuin lämpimässä tehty vastaava työ, jonka vuoksi tukija liikuntaelinoireiden riski on kylmässä suurempi kuin lämpimässä (Oksa 2003). Jäähtymisen vaikutus suorituskykyyn Tärkeimmät tekijät, jotka jäähtymistä voivat aiheuttaa ovat alhainen ympäristön lämpötila, lämmönhukkaa lisäävä tuuli, vaatetukseen kertyvä kosteus, joka heikentää sen lämmöneristävyyttä ja alhainen kehon lämmöntuotanto (Opas kylmätyöhön 2002, Mäkinen ym. Selviytyäkseen vakiosuuruisesta työstä jäähtynyt lihas joutuu käyttämään suuremman osan ko18 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Uikuntalääketieteeri päivät 9.-10.10.2003 konaiskapasiteetistaan kuin lämmin lihas. Siitä syystä Ii1 1· r
> :c 15 * = merkittäv ä ero vertailuarvoon nähden 10 27'C 20 'C 15'C lO'C Altistuslämpötila Kuvio 1. Hypyn jälkeen koehenkilöt saivat kävellä 5 minuuttia 10 °C:n lämpötilassa (5 km/h nopeus) ja toistivat hypyn. 4. 3. Kuvio 2 osoittaakin, että heikentynyt suorituskyky voidaan palauttaa lämmittävällä lihastyöllä. J Appi Physiol 92: 354-361 . 2. 2002. Kylmässä liikuttaessa tai työtä tehdessä huomioitava! * Hyvästä lämpötasapainosta on huolehdittava tarkasti liikunnan ja vaatetuksen avulla, koska kylmässä tehtävä työ voi olla suurempi riski tukija liikuntaelin oireille kuin lämpimässä tehtävä vastaava työ. .:,t; C: >, C. Human power at subnormal body temperatures . Tätä sykliä toistettiin kunnes saavutettiin normaali hyppykorkeus. Eri lämpötiloissa istutun tunnin vaikutus maksimaaliseen hypyn korkeuteen, vertailuläömpötila 27 °c 30 * normaali hyppyk orkeus E (,) 25 * .,, ::, CI) .:,t; 20 ... Koehenkilöt istuivat tunnin ajan 10 °C lämpötilassa ja sen jälkeen suorittivat maksimaalisen hypyn (alku). >, 15 :c * merkitt äv ä ero alkuun nähden 10 Alku 2 3 4 Kävelykerrat Kuvio 2. Eur J Appi Physiol 81 : 397-402. .:.0: C: > * C. Toimintakyvyn palautuminen kävlemällä tunnin istumisen jälkeen 10°C lämpötilassa. Työterveyslaitos LIIKUNTA & TIEDE 4/2003 • XII Liikuntalääketieteen päivät 9.· 10.10.2003 19. * Maksimaalinen suorituskyky kylmässä heikkenee ja maksimin alapuolella tehtävän työn kuormittavuus kasvaa, siten kasvattaen työn suhteellista kuormittavuutta ja väsymistä. 30 E 25 (,) .,, * ::, * CI) .:.0: 20 ... Tällä on merkitystä etenkin pitkäkestoisissa liikuntasuorituksissa, työn kuormittavuuden arvioinneissa ja urheilijoiden harjoituksen osuvuutta suunniteltaessa. Mäkinen T, Gavhed D, Holmer 1, Rintamäki H. 2002. The combined effect of repetitive work and cold on muscle function and fatigue. Kylmän aiheuttamalla lihaksen lämpötilan alenemisella ja/tai työn aiheuttamalla lihaksen lämpötilan kasvulla on siis annos vaste suhde suorituskyvyn muutoksiin nähden. Suorituskyky parantui jo ensimmäisen kävelykerran jälkeen ja normaali suorituskyvyn taso saavutettiin neljännen kävely kerran jälkeen, samanaikaisesti kun normaali lihaksen lämpötila saavutettiin. Acta Physiol Scand (Suppl) 1980; 478: 1-39. Oksa J, Ducharme MB, Rintamäki H. JUHA OKSA, LitT, dos, fysiologian laboratorio Oulun aluetyöterveyslaitos, Oulu sähköposti: juha.oksa@ttl.fi Kirjallisuus: 1 Bergh U. * Jäähtyneenä suorituskyvyn palauttaminen tapahtuu helpoiten lämmittävän lihastyön avulla. Normaaliin hyppykorkeuteen nähden kyseinen altistus heikensi suorituskykyä 27 %. 2000. hastyö onkin tehokkain tapa ylläpitää suorituskykyä tai palauttaa mahdollinen jäähtymisen aiheuttama suorituskyvyn heikentyminen. Opas kylmätyöhön. Thermal responses to cold w ind of thermoneutral and cold subjects
Normaalikuntoisen ja -painoisen keski-ikäisen miehen lämmöntuotto rauhallisessa ylämäkikävelyssä on noin 15002000 kJ/h, mutta isokokoisen tai ylipainoisen jopa yli 2500 kJ/h. Kun isku on tehokas, ei tarvitse niin i 1 r ,.· 1. Henkilö voi työskennellä lähes maksimaalisella sykintätaajuudella, mutta hapenkulutustaso on vain puolet huipputasosta. Yksi iholta haihtuva hikilitra sitoo lämpöä noin 2300-2400 kJ. Alle + 35° C tai yli+ 40° C kehon sisälämpötilat aiheuttavat jo useimmille selviä oireita ja toimintakyvyn huomattavaa laskua. Vahva sydän jaksaa pumpata verta riittävästi sisältä pintaan. Verisuonistossa voi varsinkin ikääntyvillä olla sairauksia, jotka ahtauttavat suonistoa. Lämpösopeutuminen eli akklimaatio lisää hikirauhasten toimintatehoa. Jonkin verran lämpöä poistuu myös suoraan johtumalla ja muilla mekanismeilla. Aurinkovoiteet muodostavat tehokkaan hikoilua vaimentavan kerroksen. Tärkeintä on haihtuminen. Korkeat sykintätaajuudet saavutetaan selvästi nopeammin ja usein pienemmissä rasituksissa. Kohonneeseen verenpaineeseen voi liittyä levossa lisääntynyt hikoilu, mutta rasituksessa tarpeellinen ääreisverisuonten lisälaajeneminen onkin vaimentunut. Sydän ja verenkierto Verenkierto kuljettaa lihasten ja sisäelinten tuottaman hukkalämmön iholle, jotta haihtuminen pääsisi tapahtumaan. Ulkoisen lämpötilan nousu nostaa sykettä jo levossa. Jos ylämäki jyrkkenee tai vauhti kasvaa lämmöntuotto lisääntyy nopeasti. Hikoilun pettäessä niiden merkitys tasapainottajina on kuitenkin olematon. Runsas hikoilu tukkii hikirauhasia, jos ihohygienia laiminlyödään. Varsinkin kesäisin voi olla vaikea erottaa viruksiin tai muihin infektioihin liittyvää kuumetta helleaallon aiheuttamasta lämpökertymästä. Hapenkulutus ei lisäänny kuumassa samassa suhteessa kuin sykintätaajuuden nousu antaisi ymmärtää. Toisaalta poikkeustilanteissa ja poikkeukselliset ominaisuudet omaava ihminen on selvinnyt hengissä jopa alle + 18° C tai yli + 45° C lämpötiloista. Raskaassa fyysisessä työssä noin neljä viidesosaa kulutetusta energiasta muuttuu "hukkalämmöksi", joka on poistettava elimistöstä. Liikunta lämpimässä edellyttää oikeaa varustusta sekä ihon 2 LIIKUNTA & TIEDE 2003 • XII Uikuntalääketieteen päivät 9.-10.1 0.2003 kunnosta ja puhtaudesta huolehtimista. Iho ja hikoilu Tärkein lämmönpoistomekanismi fyysisessä rasituksessa on hikoilu. Jo noin viikon lämpimässä oleskelu parantaa hikoilukapasiteettia. Putkien eli verisuonten on oltava auki. Hyvä sydämen lyöntivoima helpottaa verenkierron työtä lämpimässä. Ilman lämpötilan ohella siis haihtumista estävä kosteus tai liian tiiviit, hengittämättömät vaatteet voivat alhaisissakin lämpötiloissa aiheuttaa lämpöylikuormituksen. Lämpötasapainopiirin tärkeät osatekijät ovat aivot, sydän ja verenkierto sekä iho. HARRI LINDHOLM Liikunta lämpimässä pelkkää nesteytystäkö. Tämä kaventaa verenkierron kykyä sopeutua fyysiseen rasitukseen kuumassa. Ihosairaudet vaikuttavat hikoilukykyyn heikentävästi. Sopiva lääkitys, painonhallinta ja hyvä fyysinen kunto vähentävät verenpainetaudin haittoja. Iholla valuva hikoilu on hyödytöntä ellei se pääse haihtumaan. Elimistön lämpötilan nousun syynä voi olla ulkoilman huomattava lämpökuorma, fyysiseen työn aiheuttama ja kehon lämmönpoistokapasiteetin ylittävä lämmöntuotto tai molemmat yhtä aikaa. Nuorilla ääreisverenkierroltaan herkillä henkilöillä voi runsas veden juominen yllättäen aiheuttaa ihoverenkierron supistumistilan, joka heikentää hikoilua. termoneutraalissa tilassa. Monet tärkeät elintoiminnot edellyttävät vakaata elimistön lämpötilaa. Yli + 30° C:n lämmössä sydämen sykintätaajuus saattaa istuen olla jo 20-30 lyöntiä korkeampi kuin ns